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OncoGinecologia

Tumore ovarico

Dopo il fibroma uterino è tra le patologie dell’apparato genitale femminile più frequente.
L’80-90% delle neoplasie ovariche sono di natura epiteliale, le restanti sono rappresentate da tumori di origine stromale, e tumori metastatici.
I tumori ovarici sono distinti in: benigni, borderline e maligni e possono manifestarsi sia in forma cistica che solida; quella cistica è la più comune.

Tumori ovarici epiteliali

Sono distinti in: sierosi, mucinosi, endometrioidi, a cellule chiare, di Brenner, epiteliali misti, carcinoma indifferenziato e carcinoma peritoneale extraovarico.

Tumori sierosi - includono tumori benigni ( cistoadenomi sierosi ), borderline e il cistoadenocarcinoma sieroso.
Originano dall’epitelio di rivestimento ovarico e secernono un liquido sieroso.
Le forme benigne sono solitamente unilaterali e hanno dimensioni che possono arrivare fino a 15 cm di diametro; ne esistono due forme, quella liscia e quella papillare.
La forma papillare risulta essere la più grave perché può perforare la capsula ovarica dando peritonite con formazione di ascite, aderenze, occlusione intestinale e nelle situazioni più gravi evoluzione clinica come tumore maligno. Il 20-25% di questi cistoadenomi sierosi diventano maligni.
Le forme borderline, possono spesso dare impianti extraovarici, cioè parte delle cellule tumorali possono andare ad infiltrarsi nel peritoneo. Le pazienti con carcinoma sieroso borderline micropapillare ( a seconda che presentano impianti peritoneali o meno ) hanno un periodo di sopravvivenza che va da 5 a 10 anni.
Le forme maligne ( cistoadenocarcinomi sierosi ) sono i carcinomi più frequenti dell’ovaio, sono l’istotipo più aggressivo dopo il carcinoma indifferenziato.
Al momento della diagnosi l’80% delle pazienti presenta disseminazione linfatica e peritoneale.

Tumori mucinosi - Comprendono il cistoadenoma mucinoso, il tumore mucinoso borderline, il cistoadenocarcinoma e lo pseudomixoma peritoneale.
Il cistoadenoma mucinoso è il più frequente e voluminoso dei tumori benigni mucinosi, tanto da occupare gran parte della cavità addominale determinando disturbi cardiocircolatori e respiratori.

Tumori endometrioidi - Sono bilaterali, nel 30 % dei casi, sono tumori prevalentemente maligni e sono più frequenti attorno ai 50 anni.
Quando questo tumore è di tipo cistico la diagnosi è precoce e quindi la prognosi di solito è favorevole, nella fase solida invece la diagnosi è tardiva e la prognosi è peggiore.

Tumori a cellule chiare - Costituisce il 5-10% dei carcinomi ovarici epiteliali, è confinato nel 60% dei casi all’ovaio, al momento della diagnosi, non è molto diffuso, tuttavia, è un tumore molto aggressivo associato ad endometriosi, è rarissimo nelle forme benigne e borderline.

Tumori di Brenner - Sono prevalentemente tumori benigni e la loro dimensione varia da 10 a 30 cm di diametro.

Carcinomi indifferenziati e peritoneali - Sono tumori molto aggressivi con prognosi infausta perché talvolta vengono diagnosticati ad uno stadio ormai avanzato; i carcinomi ovarici presentano una notevole crescita infiltrante tanto da rompere la superficie ovarica ed interessare il peritoneo con disseminazione di tipo metastatico intraperitoneale.
L’età delle donne affette da questo tipo di tumore sono donne di età avanzata in periodo perimenopausa o postmenopausa.

Numerosi sono i fattori di rischio nello sviluppo del cancro ovarico epiteliale, l’età ( solitamente si sviluppano in donne sopra i 40 anni di età con maggior incidenza dai 60 anni in poi ), menarca precoce, menopausa tardiva, precedente carcinoma mammario, nulliparità, familiarità, obesità e consumo di grassi animali.
L’uso di contraccettivi estroprogestinici svolge un’azione protettiva.


Manifestazioni cliniche

La maggior parte dei carcinomi ovarici si sviluppa senza una sintomatologia ben definita, per questo la diagnosi ad uno stato iniziale è molto rara e casuale.
Solitamente queste donne cominciano a sentire senso di pesantezza, gonfiore della zona pelvica e, a volte, anche dell’addome; il ginecologo si accorge del versamento e per la diagnosi spesso analizza il liquido contenuto nel peritoneo per trovare le cellule neoplastiche. Il peritoneo di una donna con questo tipo di neoplasia, complicata da carcinosi peritoneale, presenterà un peritoneo disseminato ovunque di noduli. Queste cellule tumorali dall’ovaio, possono diffondere, attraverso il circolo sanguigno e linfatico, al polmone dando metastasi polmonare e pleurite neoplastica.
Ad oggi non esiste un metodo di screening di massa per la diagnosi precoce del carcinoma dell’ovaio. La prevenzione deve essere personalizzata mediante uno stretto controllo ecografico e del CA125 ogni 6 mesi, tenendo conto dell’età ( a partire dall’età premenopausale o dall’età di 30 anni in donne a rischio familiare ), del programma riproduttivo e della familiarità.

Diagnosi

Le diagnosi paracliniche comprendono: ecografia pelvica, biopsia con ago sottile ( però controindicata per il rischio di disseminazione di cellule neoplastiche ), esami di laboratorio dove vengono valutati CEA, CA125 ( poco specifico per il carcinoma ovarico perché un aumento di questo marker lo si può avere anche a seguito di altre patologie tumorali e non tumorali ).
La diagnosi definitiva è solo chirurgica, tra le indagini preoperatorie non invasive possono essere impiegate la TC, la RM, l’urografia, la radiografia del torace, il clisma a doppio contrasto, mentre tra quelle invasive abbiamo la linfografia, la citologia peritoneale e la laparoscopia.
Il carcinoma ovarico viene suddiviso in 4 stadi, nel I stadio c’è solo l'interessamento ovarico, nel II stadio è esteso alla gonade e all’apparato genitale interno o alle strutture pelviche, nel III stadio è esteso al di fuori della pelvi, nel IV stadio ci sono metastasi a distanza.

Terapia

La terapia comprende la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia, l’immunoterapia e l' ormonoterapia. La terapia chirurgica a seconda del caso può essere conservativa, con trattamento radicale, di citoriduzione ( debulking ), citoriduttiva secondaria e d’emergenza.

La chirurgia conservativa, è indicata nei tumori borderline in donne giovani e desiderose di prole ed in casi di carcinoma ovarico, I stadio monolaterale, con assenza di altra patologia pelvica associata a sua volta a biopsia endometriale negativa. L’intervento consiste nella annessiectomia monolaterale.
Il trattamento chirurgico radicale, consiste in una laparatomia xifo-pubica ( incisione della parete addominale dallo sterno al pube ), con prelievo di liquido peritoneale ed esame di tutte le superfici dei visceri addominali, isterectomia ( asportazione dell’utero ), annessiectomia bilaterale ( asportazione di ovaio e tuba dei due lati ), appendicectomia, omentectomia infracolica, linfoadenectomia pelvica e lomboaortica.
La chirurgia di citoriduzione, effettuata nelle pazienti che manifestano alla laparotomia masse tumorali e metastasi. Questo tipo di intervento consiste nell’eliminazione di ogni localizzazione neoplastica > di 2cm di dimensione al fine di ottimizzare il risultato di una successiva chemioterapia.
La chirurgia d’emergenza, viene effettuata prevalentemente per occlusioni intestinali e più raramente per emoperitoneo o torsione della massa.
A seguito della terapia chirurgica si ricorre alla chemioterapia endovenosa dove la più usata è l’associazione con Cisplatino e Paclitaxel per ( 6-8 cicli ). Se la terapia non ha successo viene sospesa. Nelle pazienti anziane debilitate si può ricorrere alla terapia orale con Melphalan. La radioterapia può essere associa alla chemioterapia nelle fasi iniziali, per consolidare la risposta alla polichemioterapia. L’immunoterapia e la ormonoterapia sono ancora in fase sperimentale.

Prognosi

La sopravvivenza a 5 anni si aggira intorno al 39%. Se il carcinoma ovarico è confinato all’ovaio la sopravvivenza raggiunge il 90% mentre scende al 15-0% negli stadi avanzati. ( Xagena2010 )


  

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